老年急性淋巴细胞白血病的症状是什么？老年急性淋巴细胞白血病怎么治疗？

　　老年急性淋巴细胞白血病是怎么引起的 现简述如下。

　　1 发病原因

　　白血病的尚未完全阐明 较为公认的因素有：①电离辐射。接受X线诊断与治疗 32P治疗 原子弹爆炸的人群白血病发生率高；②化学因素。苯及其衍生物 抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙 治疗银屑病的乙双吗啉等均可引起白血病 特别是ANLL；③病毒。如一种C型反转录病毒——人类T淋巴细胞病毒-I可引起成人T细胞白血病；④遗传因素。家族性白血病占白血病的0.7％ 同卵双生同患白血病的几率较其他人群高3倍 B细胞慢性淋巴细胞白血病呈家族性倾向 先天性疾病如Fanconi贫血 Down综合征 Bloom综合征等白血病发病率均较高；⑤其他血液病。如慢性粒细胞白血病 MDS 骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症 骨髓纤维化和真性红细胞增多症 阵发性血红蛋白尿 多发性骨髓瘤 淋巴瘤等血液病最终可能发展成急性白血病 特别是ANLL。

　　2 发病机制

　　发病机制尚未阐明。

　　老年急性淋巴细胞白血病可引发出血 严重感染和呼吸衰竭等。老年急性淋巴细胞白血病属于严重危害老年人健康的重症 一经发现需要及时治疗。

　　老年急性淋巴细胞白血病有四方面的临床表现 即贫血 发热 出血及浸润 起病症状可隐匿 缓慢 亦可急骤。

　　1 贫血

　　贫血是由于骨髓红细胞的增殖受抑 部分病例存在红细胞寿命的缩短 以及出血等亦是导致贫血的原因 当然在应用化学治疗后 药物抑制了红细胞的增殖 又可加重贫血症状。

　　2 发热

　　半数的患者以发热为早期表现 可低热 亦可高达39～40℃以上 伴畏寒 出汗等 虽然白血病本身可以发热 但较高热往往提示有继发感染 导致感染的原因是机体免疫功能的低下 包括正常白细胞增殖的受抑 粒细胞减少 细胞免疫功能低下等。当患者进行化学治疗后 包括应用肾上腺皮质激素后更易患感染 常见的感染为上呼吸道感染 其中以口腔炎最多见 齿龈炎或咽喉炎 严重时可发生溃疡甚至坏死 此外 肺炎 肠炎 肾盂肾炎 肛周炎 疖肿也较常见 严重感染可并发菌血症或败血症 有些患者可有发热而找不到感染灶 白血病开始阶段的感染多数是细菌感染 尤其是革兰阴性杆菌感染 后期病例往往夹杂真菌感染 或是细菌的混合感染 后期病例可见肺孢子虫感染及巨细胞病毒感染。

　　3 出血

　　出血的原因主要是血小板减少 血小板减少的原因是由于骨髓巨核细胞增殖受抑 其次是白血病细胞的血管壁浸润 部分并发弥散性血管内凝血者 则出现明显的出血症状 化学治疗后由于同时抑制了巨核细胞的增殖 会加重出血症状 出血最严重的是颅内出血 颅内出血者常伴有颅内白血病细胞浸润 常是白血病致死的原因之一 有资料表明急性白血病死于出血者占62.24％ 其中87％为颅内出血。

　　4 器官和组织浸润的表现

　　白血病细胞可有多脏器的浸润 出现不同的浸润症状：

　　(1)多见的是骨髓的浸润出现胸骨压痛 骨及关节的浸润出现疼痛症状 少数病例的骨痛症状是由于白血病骨髓坏死所致。

　　(2)淋巴结 肝 脾的浸润可出现不同程度的肿大 较急非淋常见 各约占75％ 85％ 78％。

　　(3)约有10％的病例在起病时即有头痛 恶心 呕吐 已有中枢神经系统白血病的表现 脑脊髓膜浸润出现脑膜白血病是中枢神经系统白血病浸润的常见类型 中枢神经系统白血病(CNS-L)还可表现为脑实质的浸润以及脊髓的浸润 根据不同部位可出现相应的定位体征。

　　(4)皮肤浸润在急淋中并不多见 若有皮肤累及者 多系早期B细胞表型者。

　　(5)睾丸受浸润 出现无痛性肿大 多为一侧性 另一侧虽不肿大 但活检时往往也有白血病细胞浸润 睾丸白血病多见于急淋白血病 化疗缓解后的男性幼儿或青年 是仅次于CNS-L的白血病髓外复发的根源。

　　预防应以提高机体免疫力 预防感染为主。平素应嘱病人起居有节 保持心情舒畅 正确对待疾病 树立战胜疾病的信心 否则七情所伤易使病情加重。饮食宜清淡 忌食辛辣助热之品。病至中晚期 病情多呈虚实夹杂之象 故应防止过劳耗伤正气 或劳后复感外邪加重病情。

　　老年急性淋巴细胞白血病应该做哪些检查？现简述如下。

　　1 外周血象

　　白细胞计数于发病时 约有60％病例是增高的 >10×109/L 其中超过50×109/L者占近1/4病例 白细胞计数愈高 则原始淋巴细胞的比例亦愈高；白细胞计数不高者 有的较少出现原始细胞或不出现原始细胞 即所谓的亚白血病性白血病及非白血病性白血病 若外周血白细胞计数>50×109/L(5万/mm3) 往往有明显的淋巴结 肝 脾肿大 并常为T细胞免疫表型者 红细胞计数常见降低 多数病例(2/3病例)呈中等度贫血 血细胞比容<30％ 属正细胞 正色素性贫血 血小板计数降低 约有60％以上病例<50×109/L(5万/mm3)。

　　2 骨髓检查

　　骨髓液穿刺除作瑞氏染色形态学检查外 还可作免疫表型 组织化学及细胞遗传学检测 当骨髓细胞密度甚高 以及网状纤维增生而致骨髓液抽取有困难时(出现“干抽”现象) 则必须作骨髓活检 骨髓检查呈现细胞增生增高 并见大量淋巴系白血病细胞 但髓系及红系前体细胞的形态是正常的 但数量减少 巨核细胞常示增生不良。

　　3 细胞化学

　　过氧化物酶阴性；糖原PAS反应阳性成块或颗粒状；非特异性酯酶阴性；中性粒细胞碱性磷酸酶增加。

　　4 血液生化

　　(1)血尿酸测定由于白血病细胞的细胞转换率高 因此出现代谢紊乱 表现血尿酸增高 但很少见痛风症状 然而要注意是否会出现尿酸性肾病 即使在没有过高的白血病细胞时 亦会有血尿酸的增高 更要注意的是当患者同时有严重脱水时 尿酸性肾病发生的可能更大 甚至可致严重肾功能减退。

　　(2)血乳酸脱氢酶是增高的 原因是白血病细胞的转换增加。

　　5 脑脊液(CSF)检查

　　儿童急淋初发者约有3％病例有中枢神经系统的侵犯 除一般CSF常规检查外 CSF离心沉淀浓缩找白血病细胞对诊断是有帮助的 需注意的是当外周血细胞很高 白血病细胞比例很高时 腰椎穿刺可能造成的出血 会导致外周血白血病细胞的“种入” 因此有主张腰椎穿刺迟缓几天操作 待化疗后外周血白细胞已明显下降不易找到白血病细胞时再做腰穿比较妥善 有中枢神经系统(脑及脊髓膜)浸润时 表现为CSF压力增高 蛋白增多 糖降低 并可见白血病细胞。

　　6 X线检查

　　胸片示前纵隔肿块者占5％～10％病例 胸腺肿大常伴有胸腔积液 这类病例常见于T细胞急淋者。

　　老年急性淋巴细胞白血病吃哪些食物对身体好 简述如下。

　　1 高蛋白

　　应摄入高蛋白饮食 特别是多选用一些质量好 消化与吸收率高的动物性蛋白和豆类蛋白质 如禽蛋 乳类 鱼虾 瘦肉 动物血 动物内脏 豆腐 豆腐脑 豆腐干 腐竹 豆浆等。以补充身体对蛋白质的需要。

　　肝脏含有丰富的蛋白质 多种维生素和重要的矿物质等。每100克肝脏含蛋白质21.3克 比瘦肉高35％ 比鸡蛋高30％。微量元素铁 硒和铜等在动物肝脏中含量也较丰富。此外 肝脏还含有较多的核酸 它在预防癌症中起着潜在的作用。白血病患者日常饮食中经常吃些动物肝脏 是有极大益处的。

　　2 多进食含维生素丰富的食物

　　临床资料证明 恶性肿瘤患者中约有70～90％的人体内有不同程度的维生素缺乏。国外医学研究证明多吃富含维生素C的蔬菜与水果 能阻止癌细胞生成扩散。摄入大量维生素C 还能增强机体的局部基质抵抗力和全身免疫功能 从而达到控制和治疗癌症的目的。含维生素C丰富的食物有油菜 雪里蕻 西红柿 小白莱 韭莱 荠莱 山楂 柑桔 鲜枣 猕猴 沙棘及柠檬等。

　　维生素A可刺激机体免疫系统 调动机体抗癌的积极性 抵抗致病物侵入机体。含维生素A丰富的食物有胡萝卜 南瓜 蛋黄 动物肝脏 鱼肝油 苜蓿 柿子椒以及菠莱等。

　　3 多摄入含铁质丰富的食物

　　白血病的主要表现之一是贫血 所以在药物治疗的同时 鼓励病人经常食用一些富含铁的食物 如动物肝 血 甲鱼 豌豆 黑豆 绿色蔬菜 大枣 红糖 黑木耳 芝麻酱 蛋黄等。

　　近年来有人试用鹅血治疗恶性肿瘤 取得了一定疗效。白血病患者宜常食鹅血 鹅血的食用方法颇多 可根据自己的口味调剂食用。

　　4 少食多餐 容易消化

　　白血病患者 尤其在化疗过程中 消化系统往往会出现诸多反应 如恶心 呕吐 腹胀 腹泻等症状 此时可采取少食多餐的进食方法 或在三餐之外 增加一些体积小 热量高 营养丰富的食品 如糕点 巧克力 面包 鹌鹑蛋 鱼松 酸牛奶 猕猴桃 鲜蔬汁等。

　　5 根据病情对症调理饮食

　　病人如有食纳不佳 消化不良时 可供给半流质或软饭 如二米粥 肝末粥 蒸蛋羹 酸奶 豆腐脑 小笼包子等 同时可佐以山楂 萝卜等消导性食物。

　　总之 白血病患者由于机体代谢亢进 需给以高热量 高蛋白 富含维生素 矿物质而易消化的饮食 以补充体内热量及各种营养物质的消耗。尤其是进行化疗期间患者常有食欲不振 腹胀 腹泻 恶心 呕吐等消化道反应 菜肴的色 香 味 型 以引起患者的食欲。

　　老年急性淋巴细胞白血病的西医治疗方法简介如下。

　　一 治疗

　　1 一般治疗

　　(1)纠正贫血：多数病例在发病时有中等度贫血或重度贫血 贫血的彻底纠正有待白血病的缓解 但在疾病尚未取得缓解而又有重度贫血者 组织缺氧症状明显者 又因在化疗过程中可能加重贫血症状 因此需作适当补充治疗以纠正贫血。一般宜使血红蛋白维持在50g/L以上 以免产生明显的组织缺氧及有关脏器(如心脏)的功能影响。输血量不宜过多 以防导致体内脏器组织含铁血黄素沉积 产生血色病。若单纯以纠正贫血为目的而输血 可输注红细胞悬液 以避免过多的输入白细胞及血小板而导致免疫反应。

　　(2)发热处理：多数白血病患者于发病时或病程中有发热。发热的原因绝大多数是由于感染所致 因此对发热病例体温>38℃者 需作仔细的病原菌检测 如咽拭培养 血 尿 痰液培养 X线胸部检查等。病程早期的发热多数是细菌感染 外周血白细胞计数

　　有发热感染严重者 在应用抗生素的同时可静脉滴注大剂量人血丙种球蛋白 400mg/(kg·d) 疗程5天左右。对严重感染而外周血有颗粒细胞缺乏者 可皮下注射G-CSF或莫拉司亭(GM-CSF) 300mg/d 疗程7～10天。

　　对未能找到感染病灶 多种病原菌检查阴性 多种抗病原菌治疗又不见效者 其发热原因少数可能是由于白血病本身的代谢所致 可给予对症处理 如对乙酰氨基酚(必理通)0.5～1.0g 1～3次/d 或用吲哚美辛(消炎痛栓剂)25～50mg肛用。

　　(3)出血处理：出血的原因主要是血小板减少 因此补充血小板是治疗出血的有效措施。连续单采血小板悬液 每隔天输注250ml 亦可输注非连续单采血小板悬液或新鲜全血。止血药物卡巴克络(安络血)10mg口服 3次/d 酚磺乙胺(止血敏)1～2g静脉滴注 1次/d。由于白血病患者的出血绝大多数并非由于纤维蛋白溶解所致 并且白血病患者易并发弥散性血管内凝血 因此除非有足够的实验依据证实是由于纤维蛋白溶解而致出血 否则不宜应用抗纤溶药物。若并有DIC 肝素宜用小剂量12.5～25mg 1次/6h。

　　(4)高尿酸血症处理：血尿酸>420mol/L(7mg/dl) 口服别嘌醇 每次0.1g 3～4次/d 待血尿酸下降后可减为1～2次/d 每次0.1g 同时给碳酸氢钠口服 3次/d 每次1g以碱化尿液 并补充适量液体 保持足量尿液 对化疗前外周血白细胞明显增高者 于化疗的同时可应用别嘌醇预防高尿酸血症的出现。

　　(5)维持营养：白血病系严重消耗性疾病 特别是化 放疗的副作用引起患者消化道功能紊乱。补充营养 维持水 电解质平衡 给患者高蛋白 高热量 易消化食物 必要时经静脉补充营养。

　　2 化学治疗

　　化学治疗可分为2个主要阶段 即诱导缓解治疗及缓解后治疗。诱导缓解治疗的目的是使病情稳定 达到完全缓解标准。所谓完全缓解 即白血病的症状和体征消失 Hb≥100g/L(男)或90g/L(女及儿童) 中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L 血小板≥100×109/L 外周血白细胞分类中无白血病细胞；骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5％ 红细胞及巨核细胞系列正常。

　　白血病细胞增殖周期大致为5天左右。有些抗白血病药物作用于周期中的特定阶段。所以每1个疗程化疗需持续7～10天 致使各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。每1个疗程结束后 间歇2周再用第2疗程 其目的是使正常造血恢复 且诱使休止期(GO期)白血病细胞进入增殖周期 有利于下1个疗程化疗药物的杀灭。

　　急性白血病未治疗时体内白血病细胞的数量估计为1010～1013 经诱导缓解阶段治疗达到完全缓解标准时 体内白血病细胞估计在108～109 且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞浸润。因此 完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗4～6个疗程。然后进入维持阶段 化疗将持续较长时间 以便进一步消灭残存白血病细胞 防止复发 延长缓解和无病生存期。

　　目前多采用联合化疗 药物组合应符合以下各条件：①作用于细胞周期不同阶段的药物；②各药物间有相互协同作用 以最大限度地杀灭白血病细胞；③各药物副作用不重叠 对重要脏器损伤较小。

　　(1)诱导缓解治疗：诱导缓解治疗方案以强的松为基础 再加上1～2种其他药物组成联合方案。成人急淋的治疗效果远较儿童为差 不仅完全缓解率较低 并且持续缓解期亦短 复发病例较多 因而取得长期5年以上的无病生存率较低。

　　(2)缓解后治疗：患者取得完全缓解后 必须进行缓解后治疗 其目的是逐步杀灭残存白血病细胞 包括巩固强化治疗及维持治疗。维持治疗方案仅在儿童急淋低危组中用巯嘌呤(6MP)及甲氨蝶呤(MTX)以维持外周血白细胞在3.5×109/L左右 有延长缓解期的作用 但在成人急淋中巯嘌呤(6MP)及甲氨蝶呤(MTX)维持疗法的疗效不理想。因此成人急淋的缓解后治疗以巩固强化疗法为主。

　　(3)髓外白血病的防治：

　　①中枢神经系统白血病的防治：急淋白血病复发位于中枢神经系统的发生率甚高 有报道在成年人未作预防治疗者可高达50％ 一旦发生脑膜白血病 虽经有效治疗而脑膜白血病细胞浸润缓解 但紧接的是白血病在骨髓内复发 可能是白血病细胞由中枢神经系统迁移至骨髓而致复发 因此预防中枢神经系统白血病就至关重要。

　　②睾丸白血病：其发生率仅次于CNS-L。对睾丸白血病的防治主要是局部放射治疗。即使一侧睾丸肿大 也需采用两侧放射。

　　③卵巢白血病：卵巢白血病十分常见。治疗时 在可能情况下 以手术全切除为主 可配合局部放疗或全身化疗。

　　④有浆膜腔(胸腔)浸润时 以局部放射药物如甲氨蝶呤(MTX) 三尖杉碱等为主 同时配合全身化疗。

　　(4)复发病例的治疗：

　　①复发的原因是由于多药耐药基因的过度表达。细胞膜上的P糖蛋白(P-170)以及mdr-1基因的过度表达与多药耐药的产生机理有关 钙离子通道拮抗剂能阻滞抗癌药物与P糖蛋白的结合 从而抑制了P糖蛋白将药物泵出细胞的作用 使白血病细胞内的药物维持一定浓度 增加了杀灭细胞的作用。因此可用钙离子通道拮抗剂来治疗 但常规剂量不能见效 大剂量又多毒性反应 故临床应用尚有待进一步探索。环孢素亦可应用于耐药病例 因环孢素(CsA)有抑制P糖蛋白的作用 可逆转由P糖蛋白表达所致的耐药。一般可于化疗前12h开始用环孢素(CsA)静脉滴注 剂量为第1～3天 8mg/(kg·d) 分2次给药 第4～5天 剂量为2.5mg/kg 分2次给药。

　　②复发病例的治疗：原则上是：A.要选择以前未用过的药物 没有交叉耐药的药物；B.若用以往已用过的化疗药物(一般不采用近期应用后即出现复发的药物) 剂量要增大。复发病例的化疗药物选择 可用阿糖胞苷 鬼臼霉素类 米托蒽醌及吖啶药物 组成不同的联合方案 如：A.阿糖胞苷(Ara-C)+替尼泊苷(VM26)或依托泊苷(VP16)；B.替尼泊苷(VM26)或依托泊苷(VP16)+米托蒽醌；C.米托蒽琨+吖啶类(AMSA)。亦有用中 大剂量阿糖胞苷(Ara-C)再联合鬼臼霉素类药物或米托蒽琨或吖啶类 但此药中 大剂量再联合药物的方案 骨髓抑制严重 临床需注意。最近 又有报道用铂类药物如顺铂 卡铂治疗 有一定疗效 但报道不多。

　　③造血干细胞移植：复发和难治成人ALL患者预后甚差 再次CR后缓解期亦甚短 大多数学者主张对这类患者 在CR2后尽早做异体或自体造血干细胞移植。

　　3 生物学治疗

　　(1)免疫治疗：白血病时 由于化疗 放疗和疾病本身原因 患者的免疫功能低下 通过非特异性免疫刺激 可使患者的免疫功能恢复 从而杀灭体内的残留白血病细胞。早期的观察证实冻干卡介苗(卡介苗) 左旋咪唑等非特异性免疫治疗可延长ALL的缓解期 自从单克隆抗体技术问世以来 人们已用特异性抗ALL细胞表面抗原McAb治疗ALL 取得了一定疗效 主要表现为外周血原淋巴细胞迅速减少 但其疗效短暂 骨髓中白血病细胞基本上没有减少。尚无1例ALL患者应用单抗获CR。其疗效有待进一步观察。

　　(2)干扰素治疗：干扰素是具有广泛生物学活性的调节蛋白 可抑制白血病细胞的克隆性生长 提高白血病患者自然杀伤细胞的活性 并有加强致敏淋巴细胞 增强巨噬细胞活性等作用。但在成人ALL临床使用干扰素的疗效有待进一步观察和研究。

　　4 造血干细胞移植

　　骨髓移植(BMT)是成人ALL治疗策略中一个重要组成部分。在大剂量化疗和放疗后 BMT能起到重建造血和重建免疫功能。由于BMT使白血病患者能耐受大剂量的化疗和放疗 而且植活的异基因骨髓尚有抗白血病的过继性免疫治疗作用 因此BMT为白血病患者提供了存活或根治的机会。

　　成人ALL第1次CR接受allo-BMT 5年生存率达45％以上。第2次CR后接受allo-BMT 3年生存率为15％～41％ 均明显优于化疗 后者化疗CR2的年生存率仅5％。

　　一般认为 成人ALLBMT可选择在CR1或CR2后进行 可明显提高生存率和延长无病生存期。

　　5 择优方案

　　急淋治疗目前首选化疗 采用联合化疗如DVP方案并辅以有效的免疫药物及支持治疗 治疗后注意预防髓外白血病的发生 有HLA相合供体者建议酌情做骨髓移植 最大限度地提高无病生存期。

　　二 预后

　　ALL的自然病程较短 平均病程为2～3个月。近10多年来 由于应用联合化疗与积极防治CNSL 使生存期明显延长 特别是儿童急淋。儿童ALL首次CR率高达90％以上 5年生存率可达50％。而成人急淋首次CR率为60％～80％。5年生存率约20％。ALL死亡的原因主要是感染 出血和全身衰竭。近年来 细菌感染的病死率有所下降 而真菌感染的病死率有所增高 主要与使用泼尼松和广谱抗生素有关。